医院护理文书质量管理制度一、护士书写护理文书要求（一）记录应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语。（二）执行医嘱时间按实际执行时间记录或 PDA 扫描链接方式导入记录。（三）护士观察患者病情，如实记录其症状、体征、主诉。（四）观察治疗效果及不良反应，做好记录。（五）楣栏不得有漏项、空项。（六）简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字和不规范的汉字。（七）需要书写纸质版文书时应当使用蓝黑水笔，电子录入时统一按宋体， 由信息系统统一规定其字号等。（八）各项记录必须按规定格式认真书写，要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。每项记录字、行之间勿留有空格。（九）书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，再进行更正，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原来的字迹。（十）护理文书应由注册护士书写，实习、试用人员、护理学员书写的护理文书，应由本院执业护士审阅、修改并签名。护理电子病历需使用本人工号进入系统后记录，书写结束后及时退出系统，不得在他人工号下记录。（十一）各项护理记录必须有完整的日期、时间，精确到分钟，记录结束时，必须签全名。电子病历用痕迹签名。（十二）度量衡单位必须用法定计量单位。二、护理文书管理（一）护理文书督导组1.每月对全院护理文书进行 1 次抽查，汇总存在问题并提交护理部，护士长例会上反馈。2.每季度将发现的问题汇总，以数据、图表形式进行分析，在季度护理质量督导信息反馈会议上向全院护士反馈。3.每年年终进行年终总结，并在全年护理质量督导信息反馈会议上向全院护士反馈。4.每年对全院护士进行至少 1 次护理文书相关内容培训，有护理文书书写规范内容更改时及时进行全院护士培训。（二）护士长1.对本护理单元运行的护理病历每周检查 1 次。2.危重患者病历每日检查。3.出院病历归档前检查结束并审核签名。4.发现护理文书书写问题及时对当事人指出并指导。5.负责对更改的护理文书书写要求进行本护理单元护士培训并对落实情况督查。（三）联络护士1.协助护士长对本护理单元运行的护理病历每周检查 1 次并记录，发现问题及时告知当事人进行整改。2.积极参加护理文书督导组 QQ 群交流、讨论，信息及时反馈科室。
