PDCA一例跌倒不良事件护理案例xxxx 科目 录contentPLAN 计划阶段 DO 实施阶段CHECK 检查阶段ACTION 纠正阶段 01020304一、PLAN 计划阶段主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定P CA D主题选定基本资料:马翠苹 ，女，48 岁临床诊断： 1. 恶性肿瘤支持治疗；2. 右肺上叶腺癌件骨、脑、纵隔淋巴结转移(cTxN1M1 IV 期E GFR-L858R 突变) ；3. 反流性食管炎 ；4. 营养不良 ；5. 营养风险；6.睡眠障碍；7. 白细胞减少；8. 慢性疼痛 ；9. 恶性肿瘤靶向治疗；入院主诉：“ 确诊肺腺癌1+ 年，头晕乏力伴呕吐3 天“入院P CA D护理评估：跌倒坠床评分高危，纳入高风险管理VTE 评分：3 分T ：37℃P ：85 次/ 分R ：20 次BP ：146/100mmhg主题选定P CA D事件经过：4 月13 日07 ：58病员蹲在洗手间，自诉上厕所后感头昏，后脑不慎撞在洗手台面，病员神清。病员主诉4 月13 日08 ：00采取措施立即扶病员到病床休息，测血压：140/77mmHg ，心率：96 次/ 分，呼吸：20次/ 分，血氧饱和度：97% ，查看病员头部，无伤口、无血肿。通知医生 躯体功能测评专科体征评估4 月13 日08 ：10血压：140/87mmHg ，心率：95 次/ 分，呼吸：20 次/ 分，血氧饱和度：98% ，报告值班医生。建议病员完善头部CT ，病员拒绝CT 检查。复测生命体征现状把握P CA D事件经过：4 月13 日08 ：12科护士长；护理部；医教部；家属亲友；上报事件现状把握4 月13 日08 ：30填报不良事件P CA D原因分析—鱼骨图护士人员缺乏评估不及时宣教不足缺乏责任心巡视不及时患者活动无耐力鞋不防滑肿瘤恶病质药物副反应高估自身情况无陪护年龄大视力差光线较暗地面湿滑无护栏坐便器少标识不清未严格执行考核方案人力资源安排不合理督导检查力度不足轮椅大小问题制动问题病房床头柜与床距离不协调床档损坏呼叫器损害物品摆放凌乱电源线凌乱警示牌高危区未设立床头警示牌不得当培训力度不足护士根据实际工作经验圈出要因，红圈为要因发生坠床的原因料环人机P CA D真因验证柏拉图护理干预不到位患者高估自身情况沟通宣教不到位药物副反应环境光线灰暗0510152025300.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%0.31250.56250.781250.906251缺陷例数 累计百分比（% ） 原因分析—柏拉图P CA D对策拟定WhatWhyHowWhere对策主题重要原因对策拟定降低患者发生跌倒发...
