高危药品管理优选高危药品管理提 纲高危药品引起的典型案例01高危药品目录的制定03高危药品的概念、特点及标识02高危药品的管理04高危药品的概念 1995-1996 年，美国医疗安全协会（ISMP ）对最可能给患者带来伤害的药品进行一项调查，结果表明大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的，首次提出高危药品的概念。ISMP 将这些使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品称之为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果很严重。No.11高危药品的概念、特点及标识高危药品是指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品。高危药品是指药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生伤害甚至危及生命的药品。No.11高危药品的特点高 危 药 品高 危 药 品高危药品常用标识No.15高危药品引起的典型案例01高危药品目录的制定03高危药品的概念、特点及标识02高危药品的管理04提 纲用药差错分析AB01000200030004000用药差错5366 例病患中A:3660 例造成严重后果 B:469 例导致病人死亡68.2%9.8%B1B2B3050100150200250B1 ：给药剂量不当致病人死亡B2 ：使用错误药品致病人死亡B3 ：给药途径错误致病人死亡40.9%16%9.5%人数人数No.9010020015050250B1B3B2高危药品目录的制定 高危药品的目录不是一成不变的，需根据用药差错报告计划（ADR ）收到的差错报告做调整； 2001 年美国医疗安全协会（ISMP ）最先确定的前5 位高危药品分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 静脉用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9% ）2003 年美国医疗安全（ISMP ）公布了包含19 类及14 项特定的高危药物目录，并逐年调整更新。No.182008 年美国医疗安全协会公布的前13 位高危药物1秋水仙碱注射剂：血象改变, 甚至再障等致命性危险, 已少用；2依前列醇注射剂：头痛, 血压下降, 心率减慢, 昏厥；3胰岛素注射剂：震颤, 昏迷, 惊厥, 低血糖休克；4硫酸镁注射液：呼吸麻痹, 呼吸停止；5甲氨蝶呤，口服及非肿瘤用药：骨髓抑制, 肝肾功能损伤；6阿片酊：成瘾, 急性中毒性昏迷；7缩宫素：子宫强直收缩, 胎儿窒息或子宫破裂、大出血；8硝普钠注射剂：氰化物贮蓄引起的甲减, 低血压；9浓氯化钾注射液：呼吸困难, 心率减慢, 心肌传导阻滞, 心跳停止；10磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛； 11异丙嗪注射液: 中枢抑制；12浓氯化钠注射液 ( 浓度大于0.9%) ：水钠...
