儿科病历书写：特点和规范XX 医科大学附属儿童医院内科教研室实用文档概述准确的病史采集和体格检查 —— 正确诊断疾病的重要基础 基本功病史记录最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）病人病情发生、发展，诊疗过程和转归医生诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料实用文档病史采集和记录病史采集 准确（认真听、重点问）--- 患儿和家长 人文关怀（关心、尊重） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导 实用文档病史采集和记录病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “ 手心烫、大便结燥”？病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写实用文档实用文档入院病历格式和要求 入 院 病 历姓名 入院日期性别 采史日期年龄* 供史者及其可靠性民族 联系人及地址电话*籍贯 病史完成时间 实用文档入院病历格式和要求主诉(20 字以内） 主要症状/ 体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出现病史 举例：“发热4 天、咳嗽两天” 起病情况—起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况—时间先后 详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过—何时何地就诊 检查？诊断？治疗？ 一般状况--- 神纳 二便情况 实用文档入院病历格式和要求个人史 生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育史: 体格发育/ 智力发育 <7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/ 非常规接种 按卡接种？ 漏种实用文档入院病历格式和要求过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史 实用文档体格检查注意事项 建立良好的关系 增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起） 检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） 人文关怀 防止交叉感染（洗手 ） 实用文档熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。儿科特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。 体格检查实用文档入院病历格式和要求 ...
