署名预防和控制医院感染保障患者安全署名 ——1991 年11 月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55 人发病，23 名死亡； —— 1992 年9 月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26 人感染，10 名死亡； —— 1993 年3 月，某市医院14 名新生儿柯萨奇B 型病毒感染，10 名死亡； 一、血淋淋医院感染事件 —— 1993 年，某市妇儿医院44 名新生儿柯萨奇B 型病毒感染，15 名死亡； —— 1998 年，某市妇儿医院发生166 名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。 —— 2001 年，某医院儿科心脏手术后18 例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 —— 2004 年，某妇幼保健院发生20 多名新生儿沙门氏菌感染。 —— 2005 年，某医院发生10 例白内障术后眼球的绿脓杆菌感染，9 人眼球摘除。深圳妇儿医院事件回放 1998 年4 月～5 月份，深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。从4 月22 日发现首例术后伤口感染病例开始，至8 月20 日止，共发现感染病人166 例，其中妇产科138 例，外科（包括儿科）28 例。感染者分别在术后3 天～58 天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。院方未及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的5 月27 日才停止手术。后经权威部门检测，于6 月9 日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同时发现该院错误配制消毒剂，令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。 事件发生后，卫生部门组织国内外专家对患者实施了抗菌类药物治疗、手术切除病灶、中医治疗相结合的治疗方案，至1998 年底，大部分患者伤口闭合并出院，但是否“痊愈”尚无定论。长时间的药物治疗令许多患者留下脱发、内分泌紊乱、免疫力下降等后遗症。 此次院内术后龟分支杆菌爆发感染在国内属首次发生，从发病率和治疗难度上讲，此次爆发感染在全世界也是首次，引起国内外的广泛关注。 宿州事件回放： 2005 年12 月11 日，安徽省宿州市市立医院发生10 例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9 名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。 —— 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。 序号感...
